Le désastre bureaucratique

       

En 2015, Laurence Hartmann publiait sur le site de la HAL (archives ouvertes) une longue interview du magicien de la Nouvelle Santé publique : "Jean de Kervasdoué, retour vers le futur du système de santé français"      https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-02109302/document

Ce texte résumait la place que la Médecine et les médecins devaient occuper dans le Monde de la Santé Publique mis en place par la nouvelle génération des décideurs néolibéraux. En quelque sorte la Médecine  était devenue un produit financier comme un autre, et depuis 40 années elle a été gérée par des bureaucrates issus de l'ENA ou des écoles de Business américaines. La haute autorité de Santé a donc considéré la Médecine comme son Objet et les médecins dont devenus des "offreurs de soins" , l'expression est de Jean de Kervasdoué. Il écrivait en 1976:

     "L'augmentation considérable des dépenses de santé amène les programmes sociaux à se doter d'outils d'évaluation des pratiques, puisque l'on estime que 10 à 15% de ces dépenses proviennent d'abus de pouvoir médical, et où il est possible d'évaluer les types de soins les mieux adaptés et les moins risqués , et aussi les plus économiques car le meilleur n'est pas forcément le plus cher"

Depuis 1976 la Médecine occidentale est passée sous la coupe de l'administration financière, privée ou publique,  et les médecins ont été lentement privés de toute liberté de prescrire et de choisir leurs propres conditions de travail. La place des honoraires des médecins n'a cessé de fondre dans les dépenses de santé, tandis que se mettait en place une machinerie bureaucratique puissante et tentaculaire: "la Haute Autorité de Santé"/"les mutuelles". Aujourd'hui, les charges administratives de la santé en France dépassent de loin les  dépenses de la médecine stricte puisqu'elles valent 30 milliards d'un Budget de 208 milliards d'euros en 2019. 15% dans administrations publiques, 25% dans les mutuelles. C'est cher payé pour un produit qu'elles ne fabriquent pas, et qui est acheté obligatoirement (la cotisation est obligatoire). Les agences de santé ne servent que d'intermédiaires entre les médecins et leurs malades. 

En 2017, la médecine de ville représentait 4,5% des dépenses :

https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/3-9.pdf.  et l'ensemble des dépenses de la Médecine de ville présentées au budget représentait 7,5 milliards d'euros. Le budget des soins hospitaliers était de 77 milliards d'euros dont 10% pour les honoraires des médecins.  Autrement dit, la part des "abus de pouvoir"  des médecins n'était pas mesurable puisqu'elle représenterait 10% de 7% soit 0,7% du budget de 200 milliards d'euros de l'assurance maladie en France.

   

Par contre, l'écartement des médecins de la gestion de la santé publique en France aura permis la dérive des comptes, l'endettement hallucinant de la CNAM, le glissement vers des dépenses non-médicales qui représentent aujourd'hui une part importante du budget (on citera les 5 milliards d'euros de transport sanitaire, les 2 milliards de cures thermales, etc..) malheureusement cachées dans la présentation des budgets par l'Etat.

Si monsieur de Kervasdoué plaidait la dé-médicalisation de la santé en 1976, on a vu ce que cette idéologie a coûté des milliards et coûtera plus encore à l'Etat en 2022. Le contrôle des "dépenses abusives des médecins" aura justifié une sur-administration des soins des plus coûteuses, puisqu'aujourd'hui cette même administration ponctionne 15% du budget pour financer ses nombreuses agences concurrentes et mal éclairées. En outre, l'incapacité de la CNAM et du ministère de gérer de façon rationnelle une crise sanitaire comme une épidémie de grippe coûtera environ 250 milliards d'euros à la France.

 

On voit ici ce qu'aura coûté la bureaucratie sanitaire en 40 années de gestion néolibérale. La dette de la CNAM atteint 300 milliards d'euros ( dont 50 milliards en 2020) et est en grande partie gérée par l'emprunt via la Cades. Chaque année pas moins de 15 milliards d'euros sont prélevés pour amortir cette dette, soit deux fois le coût annuel de la médecine libéralehttps://www.cairn.info/revue-les-tribunes-de-la-sante1-2013-3-page-85.htm

 

 Un grand enseignement: En regardant l'épidémie ravager notre population, et se répandre autour du globe par vagues successives,  nous assistons sidérés à l'imprévoyance de nos élites. Notre modèle gestionnaire est désavoué. Curieux constat , quelque peu angoissant, puisque cette philosophie managériale s'est imposée au fil des ans comme la plus moderne, la seule logique, la plus scientifique. Or que voit-on ? 

 

 

1°) Nous sommes incapables de comprendre ce qui se passe

2°) Nous sommes sur-informés

3°) Nous avons des comportements aberrants, et inappropriés

4°) Nous sommes intolérants à la frustration

5°) Nous adorons les fake-news, nous sommes donc irrationnels

6°) Nous croyons vivre dans un espace linéaire avec une dévotion envers le "progrès"

7°) Nous ignorons que nous vivons dans un espace clos

 

En effet, le grand enseignement de cette pandémie, c'est d'assister à la circulation du virus à la surface de la Terre. Les Chinois nous l'ont envoyé, nous l'avons refilé aux Africains, qui nous l'ont rendu muté, et nous le renvoyons ainsi aux Japonais. En un mot, nous vivons dans un espace clos. Dans ce monde fermé, nous sommes dépendants des autres, et nous vivons sur une Terre que nous abîmons sans aucune précaution. Mentalement nous vivons sur une Terre plate et infinie, ce qui est évidemment une illusion.  https://usbeketrica.com/fr/video/theorie-du-complot-la-preuve-que-la-terre-est-plate

 

La conséquence de ceci est économique: L'économie libérale ne peut pas exister, car dans un espace circulaire, rien n'est libre, et tout est lié. Si Amazon® réussit si bien comme économie linéaire , elle ne fonctionne qu'en ne payant pas sa TVA aux Etats qu'elle investit, et ne payant pas les infrastructures routières ou les réseaux de communication qu'elle utilise, en sous-payant le prolétariat qu'elle exploite. En terme d'économie circulaire, Amazon® est une entreprise ruineuse pour les Etats.  Il en va de même pour Microsoft® ou Apple®. Dans une économie circulaire, rien ne se créé et rien ne se perd. Tout se déplace. Nos déchets polluent la planète, nous les cachons dans les océans ou dans des ports africains, ou nous les respirons ce qui fait exploser le nombre de cancers que les Etats payent. Dans une économie circulaire, il n'existe pas de "Management financier" , mais une auto-gestion pluraliste à l'image du monde dans lequel elle se développe. 

 

La Médecine est donc à cette image. Une Médecine gérée à la "de Kervasdoué", avec ses "abus de pouvoir" des médecins,  s'est révélée une dangereuse fiction. L'épidémie de grippe de Hong Kong de 1969, qui n'a été gérée que par les médecins de famille, aura finalement fait moins de morts que le Covid-19 avec sa sur-administration bureaucratique. La raison est facile à comprendre. La pandémie est une peste qui se transmet de proche en proche :

 

Seule l'éducation individuelle des comportements peut freiner son évolution, ce que l'on savait depuis le moyen âge. Or, qui peut éduquer le façon individuelle les comportements des citoyens ? La réponse est simple: tous les médecins du monde. Autrement dit, le Covid-19 signe la mort de l'Administration autoritaire de la santé, tout simplement parce que, dans une économie close, c'est le service rendu individuel qui est le seul valable.

 

La crise du corona-virus aura montré l'agonie du New-Management financier, alors qu'il s'est avéré incapable de comprendre les dépenses qu'il a engagées. La grandes manoeuvres bureaucratiques ne font que déplacer les problèmes, les gains obtenus sont compensés par des pertes cachées. Dans une économie close, le seul management possible est pluraliste et décentralisé. C'est-à-dire l'inverse de l'administration centrale, et l'exact opposé son élite: l'ENA. Pour la santé, l'arrivée d'un troisième partenaire à la direction de la CNAM est évidemment urgente:  les médecins organisés en syndicat, vont s'imposer comme partenaires et comme conseillers spécialisés pour réorienter les dépenses de santé. Le business marchand infiltré dans les ministères devrait disparaître, car le management néolibéral c'est surtout cela, la preuve:

(affaire Aquilino Morelle) 

https://fr.wikipedia.org/wiki/Aquilino_Morelle://fr.wikipedia.org/wiki/Aquilino_Morelle 

(affaire Cahusac) tous deux lobbyistes au ministère de la santé, et donc proches de monsieur de Kervasdoué :   https://fr.wikipedia.org/wiki/Affaire_Cahuzac

 

Tout ce qui n'est pas médical ne sera plus remboursé, car la Médecine n'est pas un supermarché. A l'image de ceci, un directeur médical sera réinstallé dans les hôpitaux pour contrôler les dépenses de l'administration, et la compétence des divers agents et des praticiens; il sera le garant des services rendus aux malades-citoyens-payeurs. Aujourd'hui personne ne contrôle la qualité des services rendus aux malades*, et 2/3 des 1.000 hôpitaux sont l'objet d'un contentieux judiciaire chaque année, avec un coût moyen par litige de 120.000 euros  

*le directeur ne le peut pas, n'étant pas médecin lui-même

 

Pour preuve: 

 

Dans presque tous les pays du monde, les citoyens ont remarqué l'impréparation des autorités face à l'épidémie virale. Les gestes simples, comme le port d'un masque dès qu'on sort de la maison (masque), n'ont finalement été adoptés qu'après 3 mois d'hésitations et de langue de bois (voir: le port du masque , les tests à grande échelle).

   

L'Académie de médecine s'est alertée et a rappelé nos dirigeants à l'ordre : "La pandémie actuelle a révélé de graves lacunes dans la préparation à la pandémie de notre pays" rapporte le journal Hospimedia. Les médecins se sont opposés à l'Etat. De nombreux analystes ont constaté l'impréparation de notre système sanitaire, pourtant en rénovation constante depuis une vingtaine d'années. Tandis que les succès de l'Allemagne  aggravaient nos doutes. "Il apparaît clairement aujourd'hui que les dirigeants allemands avaient bien anticipé la pandémie  ce qui n'a pas été le cas de la France où l'évolution de la maladie avait rapidement saturé un système hospitalier déjà affaibli depuis des années" rapporte le Journal du dimanche 

 

Le premier enseignement de la crise du virus Corona serait la découverte de l'impréparation de l'Etat face à un événement grave mais naturel, et donc prévisible. Le système hospitalier français s'est montré très vulnérable. On a assisté à des situations désastreuses dans nos services de réanimation. Or ce système de santé est très coûteux. On en conclut aisément qu'il était mal organisé, pas assez préparé à une crise infectieuse, comme s'il avait manqué d'expertise  médicale et qu'il avait dirigé en dehors de la réalité.

 

Les 40 années de transformation bureaucratique de la Médecine avaient pour but officiel de supprimer les dépenses inutiles, quitte à priver les médecins de toute autonomie. Par contre, nos voisins allemands ont montré un système de santé publique remarquablement organisé. Combien nous aura coûté notre erreur de gouvernance? 200 milliards d'euros, 300 milliards d'euros? La dette publique de 2.400 milliards d'euros va d'augmenter de 20% en 1 an 1/2. Notre manque de réalisme va nous coûter cher.  A tel point que le modèle allemand finira probablement par s'imposer à nous pour de simples raisons d'efficacité. 

 

Pourquoi réussissent-ils mieux que nous ? Parce que le modèle allemand, c'est la co-gestion. A la CNAM allemande, les médecins sont gestionnaires avec l'Etat et les syndicats. ça tourne rond. Bien sur il n'y a pas de transport sanitaire gratuit, et les patients ne sont pas payés pour venir à l'hôpital. Il y a 15% d'infirmières en moins par lit. A la sortie, la santé publique allemande est excédentaire.            

 

Par rapport aux Chinois, et aux Coréens, la plupart des pays européens ont été éprouvés car ils étaient mal organisés. Il a fallu attendre trois mois, et des dizaines de milliers de morts, pour qu'une réponse concertée finisse par émerger. Nos Managers de la Santé publique étaient dépassés, leurs initiatives inconsistantes, et leurs premières décisions ont été mauvaises.  En fait, les Etats occidentaux n'ont rien vu venir,  ils ont tardé à réagir, ce qui a encore aggravé leur situation. Pourquoi ? Depuis 50 ans, les Administrations des Etats occidentaux ont recherché le profit immédiat en pratiquant un management néolibéral c'est-à-dire marchand. 

 

Or, cette idéologie à court terme vient de se solder par la plus grave crise économique depuis 1929. Après le SARS puis le MERS, une nouvelle épidémie virale était probable, pourquoi avoir négligé cette hypothèse ? Parce qu'elle n'était pas "rentable" ? Non préparés à une crise, les Etats occidentaux ont fini par confiner leurs populations, et ont du accepter de condamner leurs propres Economies. Cette décision est historique. La protection des habitants l'a emporté sur les intérêts financiers. Un déficit géant s'est installé en quelques semaines. En ce moment, l'Administration Trump vit un désastre (voir: Trump se fait taper sur les doigts par la revue Science). 

 

Le second enseignement du virus Corona est que nous vivons un bouleversement politique. Les pays occidentaux se sont montrés incompétents. La simple précaution guidera les Etats vers des politiques sécuritaires sur le long terme (l'académie de médecine donne des recommandations). L'idéologie néolibérale qui imprègne les administrations  devra être mise sous tutelle et les Etats devront se re-financer tout en se préparant à une nouvelle épidémie. Cette crise majeure du Capitalisme a été provoquée par... un virus, donc un élément naturel.

 

Depuis 50 ans l'idéologie de l'école de Chicago prétendaient diriger le Monde. Mais elle vient de provoquer une crise économique plus grave que la banqueroute de 1929. Nous touchons ici du doigt les limites du Management autoritaire à l'américaine, et le succès du management "consensuel" à l'allemande qui semble beaucoup plus réaliste.  

 

L'impréparation à notre crise sanitaire serait  la conséquence de l'idéologie financière  de  R. Reagan et M. Thatcher, installée au coeur de nos administrations. Les personnels soignants ont été frappés par des restrictions budgétaires incessantes. Ils sont passés du statut de médecins ou d'infirmières, à celui d'"offreurs de soins" (l'offre de soins à l'hôpital, Place des "offreurs de soins": Haut Conseil de la santé publique). Pour les Managers financiers, la Médecine a été considérée comme une marchandise, et les médecins ont été réduit à un rôle de marchands. Or, notre crise sanitaire a montré une tout autre réalité : c'est grâce au travail désintéressé de ces mêmes médecins et soignants que la crise a pu être contenue. Ceci veut dire que l'idéologie qui a animé les administrations de l'Etat était erronée. Le professeur Agnès Hartemann,  endocrinologue à Paris Salpêtrière, disait sur France Info: 

"...depuis deux mois nous ne vivons plus sous le joug de l'Administration. On ne les entend plus, et nous pouvons enfin faire notre métier librement". 

 

Et si notre crise sonnait l'échec de la "modernité" (David Graeber,"Bureaucratie")? La bureaucratie paralyserait les Etats, au lieu de les servir.  Le troisième enseignement du Corona serait la reconnaissance de la Médecine comme un pilier de la sécurité de l'Etat. Elle n'est pas un secteur marchand soumis aux règles du profit immédiat. Sinon elle aurait du être fermée pendant deux mois... Le rôle de l'académie de Médecine s'est révélé essentiel pour palier les insuffisances du gouvernement.  Le principe de précaution voudra d'ailleurs que l'on se prépare à la prochaine épidémie, et que la Médecine se détache de plus en plus de l'emprise bureaucratique, et qu'elle s'organise elle-même au plus près de la réalité du terrain selon le modèle réaliste de l'Allemagne.

 

Avec le virus Corona,  nous assisterons nécessairement à un changement de société. Car la Médecine a bien été le dernier recours. Le Président Macron avait annoncé "que nous étions en guerre", donnant à cette épidémie une emphase nationale. L'envahisseur était cette fois 10.000 fois plus petit qu'un cheveu... Le quatrième enseignement sera que la Santé n'est plus une fonction subalterne (marchande). Le concert des casseroles de 20 heures pour soutenir les soignants a été une Révolution (voir: les casseroles de 20 heures) il ne faut pas l'oublier. Les citoyens ont eu très peur de mourir ! Aujourd'hui, la sécurité sanitaire est devenue leur principale préoccupation. Qui l'assure ? L'absence de représentation de la Médecine (et des médecins) au sommet de l'Etat s'est fait cruellement ressentir, ce qui explique notre retard dans les décisions stratégiques par rapport à l'Allemagne, ou la Suisse.  Ce sont bien les "offreurs de soins" qui ont sauvé la République.  Il sera difficile de ne pas les affranchir ...